山岸敬和・南山大学教授に聞く
1972年、福井県生まれ。95年、慶応大学法学部卒。2007年、米ジョンズ・ホプキンス大学政治学部博士課程修了。南山大学准教授などを経て2015年から現職。主な著書に『アメリカ医療制度の政治史』（名古屋大学出版会）など。
トランプ新大統領は、就任から100日の間に立法化する100日プランの主要項目にオバマケア廃止を掲げています。すぐに廃止する必要のあるものだったのでしょうか。
山岸：まず、オバマケアとは何かから振り返りましょう。これは2010年にオバマ大統領（当時、以下全て）の元で発効した医療保険制度改革法のことです。かつて約4800万人にも上る無保険者がいた米国に「国民皆保険制度」を導入しようという狙いでした。
米国は、国民皆保険ではなく、公的な保険は、65歳以上の人や障害者向けのメディケアと、低所得者向けのメディケイドだけでした。多くの国民は、民間の保険会社の医療保険に個人で加入するか、勤務する企業や団体が提供する団体保険に入っていた。勤務先が中小企業で医療保険を提供されていない人や、低所得で民間保険に個人加入は難しいけれどメディケイドの対象にはならない層などの一部が無保険になっていたのです。
オバマ大統領は、その問題の解決を目指したわけです。皆保険への具体的な動きが始まったのは2014年4月からで、柱は2つありました。1つは、民間の保険会社が提供する医療保険への加入を義務づけることです。個人が「エクスチェンジ」と呼ばれるネット上の医療保険取引所を通じて、保険に加入するというもの。そしてもう1つは、低所得者向けメディケイドを適用する対象を決定するよう州に義務づけるものでした。
保険料の上昇に歯止めがかからない
保険料の支払いが難しい中・低所得者向けには連邦政府の補助などを付けて加入しやすくした。
山岸：加入しない人に罰金を課した一方、補助を付けるなどした。医療費の個人負担額（個人が支払う保険料以外）にも、1人当たり、あるいは1世帯当たりで上限を設けました。
さらに保険会社が医療保険取引所に出す保険商品も保険料に応じて4つのレベルのものを提供しています。保険料の低い商品は、加入者の自己負担割合が高くなるなど、全面的に低所得者優遇ではありませんが、硬軟両面から加入を促したのです。また、保険会社は、加入者の病歴などを理由に加入を拒否できないといった規制を設けたことも意味がありました。
それでも共和党は反対し、トランプ新大統領も厳しく批判しています。「政府による保険の加入義務づけは、国民の選択の自由を奪う」といった米国らしい反発もありますが、それだけではないでしょう。
山岸：若い世代、特に20代前半などは、今まで未加入の人も多かった。それが強制加入となり、「病気になる確率は中高年より相対的に低いのに、負担が増す」と感じるようになりました。それで、個人の場合、罰金を払ってでも加入しない人が多くなり、想定したより加入者が伸びなかった。
人口が今も増えている米国といえども高齢化は進んでいるから医療費も増えざるを得ません。この結果、大統領選挙直前に公表された2017年度の保険料の見通しは、2016年度に比べ10～20％増えることになりました。オバマケアは、保険料の上昇に歯止めがかけにくいのも難点でしょう。
若年層の加入が思ったほどでなく、中高年が増えれば、保険金の支払いが増え、保険会社には“望ましくない”ことになりますね。
山岸：儲からない市場だということですね。最近、保険大手の一部が医療保険取引所からの撤退を示唆するなど、問題は広がっています。
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