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私たちは病気やケガで病院に通ったときに、かかった医療費をすべて自己負担するわけではありません。日本では国民皆保険制度のもと、誰もが何かしらの公的医療保険に加入しています。実はこの公的医療保険が、医療費のほとんどをカバーしてくれます。
公的医療保険は様々な保障を備えていますが、なかでも覚えておきたいのが「高額療養費制度」。これは、年齢や収入に応じて決まっているひと月の医療費の自己負担限度額を超えた場合、その超過部分を払い戻すという保障です。いわば“誰もが使える医療費を安く抑える方法”だと言えます。
高額療養費制度を知らずに、それでカバーできるはずの医療費を自己負担してしまうのは本当にもったいないことです。そこで、この記事では高額療養制度の基本から申請方法、そのほかの制度まで、総合的に解説していきます。最後までお付き合いください。
１．そもそも「高額療養費制度」ってなに？
1-1 高額療養費制度のイロハの「イ」
冒頭でお伝えしたように、私たちは国民皆保険制度のもと、誰もが何かしらの公的医療保険に加入しています。よって、たとえ病気やケガで病院にかかったとしても、その医療費をすべて自己負担（個人で負担）するわけではありません。むしろ、その多くの部分を公的医療保険がカバーしてくれる仕組みになっています。
高額療養費制度は、その公的医療保険の保障の１つです。簡単に言えば、ひと月（月の初めから終わりまで）の医療費の自己負担が所定の金額（自己負担限度額）を超えた場合、その超過分は保険から支払われる仕組みだと言えます。つまり、どんなに医療費がかかったとしても、最終的に自己負担するのはこの高額療養費制度で定められた「自己負担限度額」までということになります。
このように高額療養費制度とは、医療費の自己負担を軽減してくれる、とても心強い制度なのです。
1-2 高額療養費制度で決められている自己負担限度額ってどのくらい？
それでは、高額療養費制度で決められている自己負担限度額とは具体的にいくらなのでしょうか。それは年齢や収入（年金を受給している方は年金額）に応じて定められており、人によって異なります。たとえば、69歳以下で年収約370万円～約770万円の方は80,100円+α、70歳以上の年収約156万円～約370万円の方は57,600円といったイメージです。
もう少し細かく、年齢と収入によって決まっている限度額の区分を見ていくと、次の表のようになります。自分がどこの区分に属するのか、限度額はいくらなのか、その点はあらかじめ認識しておくと良いでしょう。
1-3 ケーススタディ：もし100万円の医療費がかかったら？
次に高額療養費制度について、より具体的にイメージを持っていただくために、実例をもとに見ていきましょう。
ここでは、病気やケガで入院・手術し、その医療費が全部で100万円かかったとします。そのとき、①69歳以下の年収約370万円～約770万円の方の場合、②70歳以上の年収約156万円～約370万円の場合で、実際に負担する医療費はどうなるのでしょうか。
●69歳以下の年収約370万円～約770万円の方の場合
まず医療費100万円のうち、すべてが自己負担になるわけではありません。公的医療保険制度では医療費の自己負担割合が決まっており、その分だけ個人で支払えば良いことになります。この自己負担割合は、69歳以下の方は収入に関係なく一律３割負担（６歳未満は２割）。よって、この時点で自己負担額は100万円×0.3で30万円となります。
そして、ここからさらに高額療養費制度が適用されます。改めて確認しておくと、高額療養費制度はひと月の医療費の自己負担額が所定の金額（自己負担限度額）を超えたときに、その超過分が保険から支払われる制度です。今回の例でいえば、先ほどの30万円の自己負担額のうち、高額療養費制度の自己負担限度額を超えた部分に関しては保険から支払われるということになります。
では、その自己負担限度額はいくらになるのでしょうか。69歳以下の一般の方の場合、その計算方法は8万100円+（医療費総額－26万7,000円）×１％。よって、医療費総額は100万円なので、下図のように自己負担限度額は8万7,430円となります。つまり、自己負担額の30万円のうち、21万2,570円は高額療養費制度でカバーでき、最終的な自己負担額は8万7,430円で済むのです。
●70歳以上の年収約156万円～約370万円の方の場合
続いて70歳以上の一般的な収入の方のケースはどうなるでしょうか。先程のケースと同じように、かかった医療費100万円のうち、すべてが自己負担になるわけではありません。
ただし少し違うのは、69歳以下の方の自己負担割合が３割だったのに対して、70歳以上の方の自己負担割合が２割だということです（※）。よって、この時点で自己負担額は20万円になります。
- ※2014年3月以前に70歳になった方は１割負担。現役並み所得者は３割負担
ここから高額療養費制度が適用されます。こちらのケースにおいては、先ほどの20万円の自己負担額のうち、高額療養制度の自己負担上限額を超えた部分については保険から支払われることになります。
70歳以上の年収約156万円～約370万円の方の場合、自己負担限度額は一律で5万7,600円。したがって、自己負担額の20万円のうち14万2,400円は公的医療保険から支払われ、最終的な自己負担額は5万7,600円になります。
２．高額療養費制度、２つの申請方法
前章で高額療養制度の内容については、おおよそご理解いただけたのではないかと思います。続いて見ていきたいのは、高額療養制度度を利用するときの申請方法です。実際に入院・手術などをしてこの制度を活用したいときに、具体的にどのような手続きを行えばよいのでしょうか。
2-1 申請方法は大きく分けて２パターン
高額療養費の申請方法は、①事後に手続きをする方法（高額療養費を支給申請する場合）、②事前に手続きをする方法（「限度額適用認定証」を利用する場合）の２つのパターンに分けることができます。それぞれ詳しく見ていきましょう。
●事後に手続きをする方法（高額療養費を支給申請する場合）
このパターンの流れとしては、最初に医療機関の窓口で健康保険の自己負担割合に応じた医療費を支払います。もしも、その自己負担額が高額療養費制度で定められている所定の金額（自己負担限度額）を超えていた場合、加入している公的医療保険の運営主体者である保険者（全国健康保険協会＝協会けんぽ、○○健康保険組合など）に問い合わせをして高額療養費の支給申請を行います。その後、保険者から自己負担限度額を超えた部分が払い戻しされます。
この方法で注意したいのは、最終的には自己負担する医療費は高額療養費制度で定められた自己負担限度額に抑えられるものの、個人が一時的に医療費を立て替えなければならないところです。高額な治療を受けたり、入院が長引いたりした場合、家計を圧迫する恐れがあります。その点には気を付けましょう。
●事前に手続きをする方法（限度額適用認定証を利用する場合）
このパターンにおいては、窓口支払いの前に保険者に申請して「限度額適用認定証」を取得します。医療機関の窓口支払いの時点で、この限度額適用認定証を掲示し、健康保険の自己負担割合に応じた医療費ではなく、高額療養制度の自己負担限度額のみを支払う流れです。
この方法のメリットは、個人に自己負担限度額を超える医療費の立て替えの負担がかからないことです。医療費が高額になったとしたら、一時的とはいえ経済的な負担は苦しいでしょう。限度額適用認定証により高額療養費制度の自己負担限度額のみの負担で済むのは、大いに生活の助けとなるはずです。医療費の負担に不安のある方は、入院前あるいは支払い前に限度額適用認定証の申請をしておくと良いでしょう。
ちなみに、70歳以上の方のうち所得区分が「現役並みIII（年収約1,160万円以上）」と「一般」の方は、通常は特に何の手続きをしなくても、自動的に窓口支払いの医療費は高額療養制度の自己負担上限額になるような仕組みです。
2-2 医療費が高額すぎて払えない！ そんなときに使える方法
いくら高額療養費制度があっても、医療費が高額で支払いが難しい場合があります。そのようなときに是非とも知っておきたいのが、高額療養費貸付制度と高額療養委任払い制度です。それぞれ、どのような制度なのか確認していきましょう。
ただし、加入している公的医療保険によって若干内容が異なることがあります。制度の詳細については、必ず各保険者に問い合わせをするようにしましょう。
●高額療養費貸付制度
高額療養費貸付制度は、医療費が高額で一時的な立て替えも厳しい場合に役立つ制度です。高額療養費の払い戻しが行われるまで、その払い戻される金額の8割に相当する額を無利子で借りることができます。イメージとしては、貸付制度というよりも高額療養費の払い戻しを早めるというほうが近いかもしれません。
●高額療養費受領委任払い制度
高額療養費受領委任払い制度は、医療費が高額で支払い困難な場合、高額療養費制度の自己負担限度額を超えた部分を保険者から医療機関へ直接支払う制度です。そのため、患者個人が病院の窓口で負担する金額は、高額療養費制度の自己負担限度額に留まることになります。通常、限度額適用認定証は申請月以降の診療分に適用となりますが、この高額療養費受領委任払いについては、申請月以前の診療分についても適用することができます。
2-3 申請窓口と必要なもの
基本的に高額療養費制度関連の申請や手続きをする場合、まずは加入している公的医療保険の保険者に連絡を取るようにしましょう。その窓口はすべての公的医療保険をまたいで一律のものが設けられているわけではなく、各保険者によって異なるので、その点はあらかじめ認識しておきましょう。
申請に際しては、その内容や保険者によっても異なりますが、基本的に①領収書、②保険証、③印鑑、④振込先の口座が分かるカードや通帳は必要になります。これらについては、申請をする前に準備しておくとスムーズに手続きを進められると言えそうです。
３．高額療養費制度の対象にならない費用もある!?
ここまで、高額療養費制度を活用すれば、医療費の負担はその限度額までだとお伝えしてきました。しかし、医療費のなかには、そもそも高額療養費制度の適用対象にならず、個人で全額自己負担しなければならない費用も存在します。たとえば、入院中の食費・居住費、病院への交通費などは、全額自己負担となります。
そのなかでも特に大きくなりがちな費用としては、特別室で入院したときの差額ベッド代や、先進医療を受けたときの技術料などがあります。つまり、いくら高額療養費制度があるからといって、常に医療費の負担が軽くなるわけではなく、場合によっては医療費の負担が高額になることも考えられるのです。
では、「差額ベッド代」と「先進医療の技術料」は、どのくらいの費用がかかるのでしょうか。それぞれ簡単に見ていきましょう。
3-1 特別室に入院したときの「差額ベッド代」
差額ベッド代とは、入院するときの部屋として「特別療養環境室（特別室）」を利用したときにかかる費用です。具体的な特別室の条件としては、①病室の病床数が4床以下（１～4人部屋）、②病室の面積が１人あたり6.4平方メートル以上、③ベッドごとにプライバシーを確保するための設備がある、④個人用の私物収納設備・照明・小机・椅子がある、などが挙げられます。
では、この特別室で入院生活を送った場合、１日あたりいくらの差額ベッド代がかかるのでしょうか。全体平均としては6,155円で、部屋ごとの平均を見ていくと、１人部屋7,828円、２人部屋3,108円、３人部屋2,863円、4人部屋2,414円となっています。入院日数に応じて差額ベッド代の負担は変わってきますが、場合によっては大きな経済的な負担になることもあると言えそうです。
3-2 先進医療を受けたときの「技術料」
先進医療とは、高度な医療技術を用いた治療のうち、厚生労働大臣から承認を受けたものを指しています。この先進医療の最大のポイントは、それを受けたときにかかる「技術料」という費用が全額自己負担になることです。
先進医療と一口にいっても、そのバリエーションは様々で、2020年4月時点で88種類(*1)にも及びます。先進医療の技術料は、その種類に応じて変わってきます。なので、決して一概には言えませんが、実施件数が多い先進医療の技術料については下表(*2)のようになっています。これを見ると、ケースによっては非常に高額な費用を自己負担することになるリスクはあると言えそうです。
４．高額療養費制度＋αの特例!?
前章までは高額療養費制度の基本について紹介してきました。ここでは、条件次第では活用できる公的医療保険と高額療養費制度の特例に関してお伝えします。
4-1 多数回該当
「多数回該当」は、１年以内にすでに３回以上高額療養費制度を利用している人の自己負担限度額が４回目からさらに引き下げられる特例です。１年の間に何度か高額療養費制度を利用している場合、この特例が適用されるかどうか確認してみると良いでしょう。
ただし、働き方の変化や仕事のリタイアなどにより、健康保険から国民健康保険など、加入している公的医療保険が変わった場合、１年以内であっても通算することができません。その点にはあらかじめ注意が必要です。
4-2 世帯合算
「世帯合算」は、たとえ特定の個人や医療機関での自己負担額が高額療養費制度を適用される基準額に達しなかったとしても、同じ世帯や複数の医療機関で負担した医療費を合算して基準額を超えた場合、その超過分が払い戻されるという特例です。ただし、合算できるのは同じ医療保険に加入している方に限ります。
自分自身の医療費では高額療養費制度の基準額に満たなかった方も、同じ世帯に医療費を負担している家族はいないか、他の医療機関で負担している医療費はないかといった点について確認してみましょう。もしかしたら、世帯合算の特例で高額療養費制度による払い戻しを受けられるかもしれません。
4-3 高額長期疾病の特例
「高額長期疾病の特例」は、非常に高額な治療を長期にわたって受ける必要のある病気に罹患している人の自己負担の上限額が引き下げられる特例です。
具体的に対象になる病気としては、①血友病、②（人工腎臓を実施している）慢性腎不全、③（抗ウィルス剤の投与を受けている）HIVとなっています。基本的にこの特例が適用された場合の自己負担の上限額は10,000円になりますが、慢性腎不全については収入次第では20,000円となることもあります。
５．高額療養費制度があれば、民間の医療保険は不要か？
ここまで読んで頂いた方のなかには、「高額療養費制度ってすごい！ これなら民間の医療保険なんていらないのでは？」と疑問を持たれた方もいらっしゃるのではないでしょうか。
確かに高額療養費制度はとても優れた制度だと言えます。しかし、だからといって民間の医療保険は本当に不要なのでしょうか？ 最後にそんな疑問にお答えしていきます。
もしも病気やケガで通院・入院・手術などをしたとしても、すべての医療費を自己負担するわけではなく、むしろその多くの部分を高額療養費制度でカバーできる。その点は、十分にご理解いただけたのではないかと思います。
しかし、高額療養費制度も決して万能ではありません。医療費のなかでも、食費・居住費をはじめとして、特別室で入院した場合の差額ベッド代や、先進医療を受けたときの技術料は、高額療養費制度の対象にはならず、患者が全額自己負担することになります。よって、その自己負担になる費用が大きいのなら、それをカバーする意味で民間の医療保険は不要だとは言えないでしょう。
それでは、入院したときの自己負担費用はどのくらいなのでしょうか。生命保険文化センターの調査によれば、入院したときの自己負担費用は平均20.8万円（*3）になっています。
また、注意したいのは、入院したときの経済的なダメージは医療費の自己負担部分だけにとどまらないことです。仕事をしている方の場合、その間に働いていたら本来得られていたはずの収入（逸失収入）も経済的なダメージだと言えるでしょう。同調査では自己負担費用だけではなく、この逸失収入も含めた場合、その経済的なマイナスは平均30.4万円（*4）という結果が出ています。
つまり、入院したときの経済的な負担は、仕事をしていない方の場合は約21万円（自己負担費用のみ）、仕事をしている方の場合は約30万円（自己負担費用+逸失収入）だと言えそうです。
もしものときに、この金額を余裕でカバーできれば良いのですが、一般家庭ではなかなか厳しい金額であるように思えます。何かしらの方法で一時的にはカバーできたとしても、家計への負担は決して小さいものではないでしょう。そのような経済的なリスクに対して不安があるのであれば、その備えとして民間の医療保険は検討に値すると言えそうです。
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まとめ：分かり過ぎて逆に怖い!? マンガで分かる高額療養費制度！
いかがでしたか。
ここでは、高額療養費制度について、基本から申請方法、特例や民間の医療保険の必要性まで、様々な角度から解説してきました。ここまで読んで頂いた方は、高額療養費制度についての基本的な知識はご理解いただけたのではないかと思います。
しかし、ここでお伝えしたのは高額療養費制度の概要でしかありません。高額療養費制度を始めとした公的医療保険には、まだまだ知っておかないともったいないことが山ほどあります。とはいえ、それを自分で一から調べていくのは、時間も労力もかかる大変な作業です。
「確かに自分で高額療養費制度や公的医療保険について調べるのは大変かも・・・」
少しでもそのように思われた方に、是非ともオススメしたいマンガがあります。題して『FPお姉さんが行く！入院したときに使える公的医療保険制度』。私たち『保険相談ナビ』の看板娘であるFPお姉さんとともに、マンガで楽しく公的医療保険について学べるコンテンツです。
マンガだからといって内容が薄いわけではなく、公的医療保険の基本からマイナーな部分まで「知らないともったいない知識」をこれでもかと盛り込んでいます。そして、その知識はきっと“いざというとき”に、あなたや大切な家族を助けてくれるはずです。
今だけ無料でダウンロードできるようになっているので、気になった方は是非手に取ってみてください！
古川 雅一（ファイナンシャルプランナー）
保険の総合代理店の営業職として30社以上の保険会社の商品を取り扱った経験から、あらゆる生命保険・損害保険に精通するファイナンシャルプランナー。
「お客様一人ひとりがピッタリの保険と巡り合うにはどうしたら良いか・・・」
そんな疑問に向き合い続けた結果、現在は保険相談ナビの記事を執筆するガイドに。お客様のお役に立ちたい一心で今日も記事を執筆している。
*1 厚生労働省／先進医療の概要について／先進医療とは
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/sensiniryo/index.html
*2 厚生労働省／第81回先進医療会議の開催について
「○令和元年度先進医療技術の実績報告等について：先－２－１（参考資料１）／令和元年6月30日時点における先進医療Ａに係る費用」
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000205617_00007.html
https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/000473030.pdf
*3 公益財団法人生命保険文化センター／『令和元年度「生活保障に関する調査」<速報版>』／『直近の入院時の自己負担費用』
https://www.jili.or.jp/research/report/chousa10th.html
*4 公益財団法人生命保険文化センター／『令和元年度「生活保障に関する調査」<速報版>』／『直近の入院時の自己負担費用と逸失収入の総額』
https://www.jili.or.jp/research/report/chousa10th.html
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